様式第１号（第2条関係）

意見書交付申請書

年　　月　　日　
茨城西南広域消防本部
消 防 署　
署  長               殿

申請者 
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 電　話                                

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和42年法律第149号）に定めるところにより、貯蔵施設等の許可を受けたいので、同法第36条第2項に定める意見書を交付されたく、別添関係書類を添えて申請いたします。

	
※　　受付欄	※　　経　過　欄	
　	　

	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　 　２　※印の欄は、記入しないこと。