様式第1号(第4条関係)

事後審査型条件付き一般競争入札参加申請書

年　　月　　日　

茨城西南地方広域市町村圏事務組合
管理者　宛て

所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日公告の次の建設工事等に係る事後審査型条件付き一般競争入札に参加したいので申請します。
　なお、本申請書の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

工事名	　	
工事場所	　	

1　入札の参加形態　単体
2　建設業の種類　　　　　　　　　工事業
3　建設業の許可　　　　特定・一般　(有効期限　　年　　月　　日)
4　経営規模等評価結果通知書の総合評定値(P)点
5　主任技術者又は監理技術者
　　当該工事の技術者については、入札日以前に直接的かつ恒常的(3箇月以上)な雇用関係にあることが証明できる者を建設業法の規定に基づき適正に配置します。
6　連絡先
　(1)　担当者名
　(2)　電話番号
　(3)　FAX番号